Hypnose et Dépression, prise en charge par le médecin généraliste

Une personne sur cinq connaîtra un épisode dépressif au cours de sa vie. Dans ce contexte, la place du médecin généraliste est centrale. Médecin de premier recours, il participe au dépistage, au diagnostic, à l’évaluation, au suivi, à la prescription médicamenteuse et à la psychothérapie. En tant que médecin référent, il accompagne le patient avant, pendant et après l’épisode dépressif.

Face à tout patient ayant un épisode dépressif, on attend du médecin généraliste qu’il mette en place une « psychothérapie de soutien ». Celle-ci, présentée comme « composante fondamentale du traitement de la dépression », est peu codifiée. Elle est décrite dans des termes flous comme « empathie », « confiance », « écoute active ».

Selon ses compétences et la sévérité de l’épisode dépressif, le médecin généraliste pourra proposer une psychothérapie plus structurée ou orienter vers un autre professionnel de santé (psychiatre, psychologue, psychothérapeute). Mais combien de patients feront cette démarche ? « Je préfère vous voir vous. Les délais sont trop longs. Il ne prend plus de patient. Ce n’est pas remboursé… »

Dans ce cas, si le médecin se sent démuni, il est alors tentant d’opter pour une option si simple à mettre en oeuvre : « Prenez ce médicament ». Or on constate un mésusage des antidépresseurs qui sont notamment trop souvent prescrits pour des dépressions légères…

Les stratégies thérapeutiques recommandées préconisent un suivi avec une évaluation de l’efficacité après 4 à 8 semaines. Les différentes approches de thérapies brèves – qui intègrent par définition une évaluation à courte échéance – peuvent enrichir les psychothérapies de soutien pratiquées par les médecins généralistes. On peut ainsi espérer que le recours aux antidépresseurs sera mieux adapté.

Dans cet article, je vous propose d’ aborder quelques techniques psychothérapeutiques utilisables dans le cadre de la médecine générale. Des situations cliniques illustreront ces outils mais aussi trois modes relationnels. En effet, la pertinence de l’intervention thérapeutique nécessite un cadre relationnel spécifique. J’insisterai donc sur ce préalable fondamental de la relation. Les recommandations de la HAS vont d’ailleurs dans ce sens : « la consultation du médecin est l’acte thérapeutique initial » !

Commençons par cette patiente qui entre précautionneusement et se dirige vers un des fauteuils près du bureau. Bourgeoise de province, coiffée et maquillée comme une dame de son âge, elle s’assoit lentement après avoir posé son sac à main. Peu après, elle explique qu’elle se sent fatiguée. Elle passe d’ailleurs la plupart de son temps au lit. Elle se sent seule. Son mari est décédé il y a trois ans. Sa seule fille ne vient plus la voir. Elle n’est pas seulement seule, elle est abandonnée. Elle pleure, soupire et continue de se plaindre. Quel sens a encore sa vie avec en plus toutes les douleurs de son corps usé. « Aidez-moi docteur. Je n’en peux plus… » dit-elle entre deux sanglots.

En face, le médecin écoute, tente d’apporter son soutien, propose des solutions pour améliorer la situation.

« Oui, mais ce n’est pas si simple, répond la patiente. Si vous saviez docteur comme je souffre. Aidez-moi…

• Dans votre état, ce serait bien de voir un psychiatre. Ça peut vous aider.
• Vous croyez ? Qu’est ce qu’il pourrait bien faire pour moi ? Je n’ai pas envie d’avoir plus de médicament, encore moins d’être hospitalisée. Je ne pense pas qu’un psychiatre puisse m’aider. Mais j’ai confiance en vous… »

De ma place d’étudiant en médecine – assis sur un tabouret, un peu en retrait – j’observe l’échange. Face à cette patiente en souffrance, je me sens démuni. Un nouveau rendez-vous est convenu pour réévaluer la situation. Je suis à nouveau là sur mon tabouret. Lorsque la patiente rentre dans la pièce, je sens mon énergie qui m’abandonne. Elle a l’air aussi ralentie, aussi figée que la fois précédente peut-être même un peu plus… Le discours est le même. Le médecin tente de nouvelles pistes, insiste sur des propositions déjà faites. Un autre rendez-vous est pris. Madame est un peu moins maquillée. Elle pleure encore plus… La consultation suivante a lieu à son domicile. Elle n’a plus l’énergie de se déplacer au cabinet. La fois suivante, elle ne quitte même pas son lit…

Que se passe-t-il entre cette patiente et ce médecin ? A priori chacun est dans son rôle. Pourtant, plus ça va, moins ça va… Ce paradoxe doit nous interroger sur la logique de la relation. Le bon sens qui ne fonctionne pas est-il le bon sens ?

D’un côté, il y a la patiente ralentie, figée, raide, toute petite sur sa chaise, puis au fond de son lit, en manque d’énergie. Son corps exprime déjà son mal-être. Ses propos l’accentuent. Elle a toutes les raisons du monde d’être triste. Suivant cette logique linéaire, elle rejette toutes les propositions de solutions. On ne peut rien pour elle et pourtant elle demande de l’aide. Premier paradoxe…

De l’autre côté, le médecin en position haute face à sa patiente, se place même en sauveur face à cette victime abandonnée. Il sait déjà. Il propose donc des solutions. D’ailleurs, l’hypnose peut aussi être proposée parmi les solutions dans cette attitude peu stratégique : « Fermez les yeux », je sais déjà pour vous… Et on dira ensuite que le patient est « résistant ».

Le médecin a de l’énergie lui, alors il propose encore… Et puis le « triangle dramatique » se met en route. Chacun alterne les rôles décrits par Karpman. Le médecin insistant qui n’arrive pas à aider devient bourreau d’un patient encore plus victime. Le patient qui revient, dans un état encore plus sévère, se plaignant encore, épuise le médecin qui devient à son tour victime d’un patient-persécuteur ! Deuxième paradoxe.

La relation fonctionne ici sur un mode complémentaire : l'un à la posture opposée de l'autre. Cela semble logique dans une relation entre un malade et un soignant. Le problème est l'escalade complémentaire qui conduit à une relation de compétition. Chacun fait de plus en plus ce qu'il sait faire. Plus le médecin tente d’apporter des solutions, plus le patient montre sa souffrance. Dans cette compétition, c'est le patient qui risque de l'emporter à ses dépends...

Le patient pris dans l’épisode dépressif propose un jeu relationnel au médecin. Il est difficile pour lui d’en changer. C’est donc au professionnel d’observer et d’utiliser ce que le patient amène pour le diriger vers un espace de changement. C’est au médecin de mener la consultation, l’entretien, la thérapie. Il doit être en lien avec le patient mais pas le « suivre » – à côté , voire un peu devant mais pas derrière. En tant que médecin généraliste, il y a souvent une alliance déjà construite avant l’épisode dépressif. Cependant il faut à chaque instant la favoriser car elle est un préalable indispensable.

Une façon stratégique de renforcer l’alliance et d’éviter la relation paradoxale précédemment décrite est d’avoir comme première intention, une « non-intention ». Selon François Roustang, « la valeur d’un thérapeute réside d’abord et avant tout dans la qualité de son absence de savoir et de prétention à résoudre les problèmes qui lui sont proposés. Devant tout nouveau patient et à chaque séance, n’avoir aucun appui sur des expériences et des connaissances antérieures est le seul moyen de respecter l’originalité de l’interlocuteur ».

J’accueille l’autre dans sa singularité. Je l’observe. J’entends sa vérité sans prétention à savoir mieux que lui ou à savoir pour lui. D’abord être là, simplement comme deux humains présents ensemble. De cette posture presque méditative, qui préserve de la position de sauveur, on peut glisser vers la posture de l’anthropologue. « Expliquez-moi. C’est-à-dire ? Selon vous, pourquoi ? » Nous voilà en position basse, le patient se retrouvant donc en position haute, expert de lui-même. Cette inversion de la complémentarité vient rééquilibrer la relation.

Tout en amenant le patient à exposer sa réalité, le médecin repère les éléments diagnostiques  de  dépression  et  les  critères  de  sévérité.  Lors  des  reformulations, saupoudrer des recadrages permet de placer les premiers leviers de changement : « Si je comprend bien, pour l’instant, vous pensez que… » Cela suppose que plus tard, le patient pourrait penser autrement.

Cette exploration de la situation vécue par le patient doit aboutir à une définition claire du problème mais aussi de la demande. Combien de patients suivent des thérapies sans avoir idée de ce qu’ils veulent ? C’est au médecin de faire préciser la demande pour aboutir à un objectif commun concret. « Que devons-nous atteindre ensemble ? À quoi verrons-nous concrètement que vous allez mieux ? » Là encore, il faut garder la position basse. « Qu’est ce que vous espérez pour vous ? Qu’est ce que vous attendez de moi ? Cela vous paraît vraiment raisonnable ? » Cette phase mobilise le patient vers un futur positif qui lui semble atteignable plutôt que d’espérer une guérison miraculeuse.

L’objectif commun implique une équipe médecin-patient. Par cette posture, nous favorisons une relation de coopération plutôt que de compétition. Et si l'on propose de l'hypnose ce ne sera plus « sur » le patient mais « avec » lui.

Voici un exemple d’une situation aiguë. Il ne s’agit pas stricto-sensu d’un « épisode dépressif caractérisé » mais il illustre l’attitude décrite ci-dessus dans une situation de crise suicidaire.

Elle est jeune, souriante, malgré les difficultés rencontrées au cours de sa vie. Incarcérée depuis quelques temps, elle se concentre sur sa libération qui arrive bientôt. On la convoque dans un bureau de l’administration pénitentiaire. On lui annonce alors qu’un juge a décidé qu’une peine de plusieurs mois devait s’appliquer immédiatement. Elle ne sera donc pas libérée dans quinze jours.

Dans sa « théorie des catastrophes », le mathématicien René Thom décrit comme catastrophe l’évènement (et non ses conséquences) qui déclenche un changement brutal du système. Il y a un avant et un après. La catastrophe vient mobiliser les ressources du système. L’homéostasie va chercher à recréer des repères, de la stabilité. En attendant, c’est une période de chaos, d’imprévisibilité. Tout est possible. Ici, l’annonce constitue la catastrophe. Le chaos apparaît !

La jeune femme pleure, crie, tente de sauter du balcon. Les surveillants la retiennent. Cinq minutes après l’annonce catastrophe, la voilà dans mon bureau. Je la rencontre pour la première fois.

Que puis-je faire pour elle ? Qu’attend-t-on de moi ? Elle demande un temps de liberté. Je ne suis pas juge. A-t-elle envie de voir un médecin ? Ce sont les gardiens qui l’amènent… Elle a raison d’être triste. Elle a raison d’être en colère. On peut comprendre qu’elle ressente de l’injustice. On peut même comprendre qu’elle en ait marre, que c’est trop, que ça doit s’arrêter…

J’ai bien peu de pouvoir pour changer sa situation mais je suis là. Je l’écoute. Je l’observe. J’accueille son histoire, ses sanglots. Je l’accueille comme elle est, sans jugement. Je la valide, elle, ses pensées, ses émotions. Je ratifie aussi la respiration qui se calme. À mes suggestions non-verbales qui sont là depuis le début par ma posture, ma gestuelle, mon rythme, je commence à associer des suggestions verbales, des recadrages. Progressivement, les émotions s’apaisent, le corps se détend. Ce premier soulagement lui permet de commencer à voir d’autres alternatives, de s’autoriser à prendre du temps. Elle est d’accord d’être revue le lendemain, d’accord de retourner en cellule. Elle ne ressent pas le besoin de prendre un traitement pour s’apaiser. Elle repart avec les surveillants. Hospitalisation ? Non, pas cette fois.

J’apprendrai plus tard par sa codétenue qu’en revenant en cellule, elle dit : « Ça va mieux. J’ai l’impression d’avoir été hypnotisée ». Possible… Mon rôle ici n'a pas été de raisonner cette patiente, de lui proposer des solutions mais de me synchroniser avec son vécu, d'être disponible pour coopérer avec elle.

Mais au-delà de la coopération, si on se réfère à l’univers du jeu, il me semble qu’il serait plus juste de parler de collaboration de l’un avec l’autre. On peut en effet classer les jeux en trois types. Les jeux « compétitifs » sont les plus fréquents : je gagne au détriment de l’autre. Il est évident que c’est peu intéressant dans un cadre thérapeutique – et pourtant combien de médecins et de patients sont dans un bras de fer relationnel ? Il y a aussi le jeu « coopératif » dans lequel tout le monde gagne ensemble ou toute l’équipe perd – mais qui se mobilise au sein de l’équipe ? Enfin, le jeu « collaboratif » permet de gagner grâce à l’appui d’un autre joueur. Dans cet esprit de collaboration, le médecin peut permettre à l’autre de gagner mais la victoire appartient au patient. En cas d’échec – ou de non-victoire – le patient peut poursuivre sa partie en collaborant avec un autre joueur. La collaboration mobilise le patient, respecte son individualité. Je citerai à nouveau François Roustang : « le thérapeute doit être indifférent au résultat et s’attendre tout aussi bien à un échec qu’à un succès de la cure. Sinon, il prendrait la place du patient et se livrerait à un forçage irrespectueux et inefficace ». Restons donc à notre place pour permettre au patient d’être à la sienne.

Lui approche de la soixantaine. Le premier épisode de dépression est apparu à 17 ans, le second à 40 ans. Il prend depuis antidépresseurs et anxiolytiques. Il m’explique le vide de sa vie. Je constate la stabilité de la chronicité lors de ce premier entretien et nous débutons une thérapie brève. Le docteur Johnson nous dit pourtant que « les chaînes de l’habitude sont en général trop peu solides pour être senties, jusqu’à ce qu’elles deviennent trop fortes pour être brisées ». Comment prétendre briser ces chaînes ? C’est en fait le travail du patient. Nous sommes là pour créer un contexte, favorisant une catastrophe (toujours dans le sens de René Thom). Alors une phase de chaos pourra apparaître et d’autres possibles deviendront accessibles.

À la seconde entrevue, il démarre par « ça ne va pas trop bien ». Je ne suis pas surpris. Le trouble est chronique. Monsieur est expert pour voir ce qui ne va pas. En explorant, je découvre tout de même quelques petits changements qui apparaissent. D’où l’intérêt de la posture initiale de l’anthropologue pour connaître précisément la situation et repérer les premiers changements ! Le patient pris dans sa transe négative ne les intègre pas.

Troisième entretien : « C’est pire ! » Ah ! Ça m’intéresse ça ! Est-ce que c’est toujours le même fonctionnement de « ma vie qui est vide » ou est-ce un chaos qui apparaît ? « Je pense au suicide. D’ailleurs la semaine prochaine, je suis en vacances. Ce serait une période idéale. J’ai du stock dans mes médicaments… » Ah… Dans ma tête se bousculent les informations : éléments de risque suicidaire élevé, hospitalisation recommandée, si nécessaire sans consentement, favoriser l’alliance. Que dire ? Que faire ? Je suis en transe d’alerte ! Alors je m’arrête. Je prends un temps pour me recentrer. Je ne dis rien, lui non plus. Je l’observe un instant. Son regard est focalisé. Son corps immobile. Je me recentre sur l’instant présent, surtout ne rien faire comme dirait Gaston Brosseau. Juste quelques secondes. Ralentir… Ça s’apaise à l’intérieur. Par ma présence et mon silence, je montre aussi au patient toute l’importance que je lui accorde. Je réagis en cohérence avec ce que je vis et je lui suggère de faire de même. Je l’autorise…

La créativité revient. Je peux décider de la conduite à tenir dans un second temps. Nous ne sommes qu’au début de l’entretien. Et d’ailleurs après quelques secondes de silence, le patient lui-même me suggère qu’il a des alternatives au suicide : « Enfin, je suis quand même venu vous voir ». Je comprends par cette phrase : « je suis en lien avec vous ; j’ai encore de l’espoir ; j’ai encore envie de vivre ; je n’en peux vraiment plus de cette vie et donc ma motivation au changement est à son maximum… » Je répète dans le reste de la consultation des suggestions autour de ses compétences, de ses ressources.

Lui qui considère son manque de compétence relationnelle comme un échec repartira avec la prescription paradoxale de réussir à échouer au moins cinq rencontres durant ses vacances… J’utilise son fonctionnement en lui prescrivant ce qu’il fait déjà mais en le recadrant de façon positive. Savoir répéter des échecs devient une compétence. Et s’il n’y arrive pas, c’est qu’il a réussit à avoir plus de compétence relationnelle… Double lien thérapeutique !

À son retour, il m’explique que le début de ses vacances n’a pas été terrible, qu’il avait pris plusieurs boîtes de médicament dans son sac. « Et puis à un moment, je me suis rappelé que j’avais déjà connu ça et que je m’en étais sorti.  » Le voilà reconnecté à ses ressources. Il revient dans une nouvelle dynamique qui laisse la place à une évolution positive.

Dans une relation de compétition, après un coup aussi fort de la part du patient – je vais très mal au point de programmer un suicide – le médecin peut répliquer en imposant l'hospitalisation. Mais qui y gagne ? En ne rentrant pas dans cette escalade, en prenant le temps de considérer le patient là où il en est, je le confronte à sa responsabilité. Il fait ici le choix de collaborer avec son médecin ce qui renforce le lien. Si nécessaire une hospitalisation aurait pu se négocier mais dans une dynamique relationnelle bien différente.

Nous avons vu que la position basse est parfois utile notamment pour rééquilibrer la relation. Mais la collaboration se justifie parce que le patient est à la recherche de compétences de soignant. La position haute est donc aussi nécessaire et on peut l’utiliser de façon stratégique. Notre expertise nous autorise à expliquer une situation, à prédire son évolution probable. C’est l’occasion de suggestions ! Lorsqu’un médecin généraliste informe le patient sur sa pathologie, utiliser des métaphores permet de lui passer des messages. Si on peut apprécier la chaleur de l’été, on entend que l’automne et l’hiver doivent arriver pour faire ensuite place à un nouveau printemps. Ce n’est jamais bon signe quand le tracé d’un électrocardiogramme est plat. Il faut des hauts et des bas. La vie est mouvement. Ces métaphores permettent un recadrage important. La dépression est une phase, pas une identité !

On peut également évoquer les cycles de vie, décrits par Jay Haley. À chaque cycle, un chaos plus ou moins intense apparaît permettant de faire un apprentissage et de passer à une autre étape. Les métaphores autour des apprentissages précoces sont aussi très utiles lors des phases de dépression. Tout le monde comprend la nécessité pour l’enfant qui apprend à marcher, de se lever, de faire quelques pas, de tomber et de se relever encore. Chaque chute est un pas de plus vers la réussite. Ce recadrage autorise l’erreur, l’encourage même. Il permet aussi indirectement de définir le rôle du thérapeute. Il est à côté de celui qui apprend. Il ne fait pas contre lui (relation compétitive). Il ne fait pas non plus pour lui (compétition pour la place de l’autre). Il fait avec lui (coopération) ou plus précisément le patient-apprenant fait avec le thérapeute (collaboration). Le thérapeute n’est là que pour créer un espace favorable, sécure. Il est disponible, présent à l’autre. Mais c’est du patient que vient le mouvement pour se relever.

Dr Pierre LE GRAND Article paru dans le Hors-Série n°14 « Soigner la dépression » de la Revue « HYPNOSE & THÉRAPIES BRÈVES » ; Mars 2020